IMPRESS-Trial Management Committee: Åslaug Helland, Kjetil Taskén, Hege Russnes, Sigbjørn Smeland, Tom Dønnem, Egil Blix, Åsmund Flobak, Randi Hovland, Bjørn Tore Gjertsen, Per Eystein Lønning, Bjørnar Gilje og Ulla Randen.
Det pågår en revolusjon innen kreftbehandling. Innen lungekreft lever i dag én av fire pasienter fem år etter diagnose sammenlignet med én av ti for 20 år siden – og dette bedres stadig (Figur 1: Overlevelseskurver). Denne fantastiske utviklingen skyldes både at sykdommen oppdages tidligere slik at pasientene blir sykdomsfrie etter kirurgi eller strålebehandling og tilgang på nye legemidler.
Kreftbehandling i rasende utvikling
Mange av de nye kreftlegemidlene er målrettede legemidler som angriper biologiske endringer i kreftcellene. Ofte blir disse legemidlene først testet og godkjent i hyppig forekommende kreftformer som for eksempel lungekreft før de prøves ut mot mindre vanlige kreftformer. Kreft blir nå i økende grad delt inn i undergrupper både basert på hvilket organ de oppstår i og hvilke biologiske egenskaper de har. En utfordring er derfor at det er mange ulike krefttyper som hver for seg er så uvanlige at nye legemidler sjelden blir testet i kliniske studier og dermed ikke godkjent for disse pasientene.
Tilgang til diagnostikk – et internasjonalt problem
Et skjær i sjøen for bruk av legemidler på en persontilpasset måte er tilgang til presisjonsdiagnostikk. Vi må vite hvilke biologiske egenskaper som er til stede i kreftsvulsten hos pasienter – for å kunne bedre velge virksomt legemiddel til den enkelte. Tilgang til avansert molekylær kreftdiagnostikk er en internasjonal utfordring fordi det er teknisk krevende og kostbart. Konsekvensene av manglende tilgang er både at det er vanskelig å rekruttere pasienter til de kliniske studiene som er nødvendige for godkjenning av nye legemidler og at, i ytterste konsekvens, pasienter ikke får tilgang til allerede godkjente legemidler.
Tilgang til presisjonsdiagnostikk er derfor et fokusområde for Europe’s Beating Cancer Plan. Presisjonsmedisin-miljøet i Norge har sammen med flere andre land i Europa fått støtte til et prosjekt kalt PCM4EU (Personalised Cancer Medicine for all EU citizens) som skal legge til rette for standardisering ved innføring av presisjonsdiagnostikk som en del av helsetjenesten. Norge skiller seg i denne sammenheng ut i positiv forstand siden tilgang til slik diagnostikk nylig ble etablert som en del av en nasjonal infrastruktur i helsevesenet (InPreD).
Norge har som mål at alle kreftpasienter som kan ha nytte av utprøvende behandling, skal få tilbud om presisjonsdiagnostikk. Siden InPreD åpnet i april 2021, har over 900 pasienter fått slike undersøkelser og ca. 1/3 av disse pasientene har fått tilbud om utprøvende behandling. Denne integreringen av etablert diagnostikk og utprøvende behandling som en del av det offentlige helsetilbudet, er forankret i de helsepolitiske målene i Norge [1]. Parallelt har man bygget opp nasjonalt molekylært tverrfaglig møte (Mol-MDT møte), som sikrer at behandlende lege får diskutert de biologiske funnene fra diagnostikken med en bred gruppe eksperter fra alle fire helseregioner.
IMPRESS-Norway
I de nasjonale Mol-MDT møtene vurderer man om pasienter kan inkluderes i tilgjengelige kliniske studier. Omtrent 20 prosent av alle pasientene som analyseres av InPreD får tilbud om utprøvende behandling gjennom IMPRESS-Norway studien, som nå har 23 legemidler tilgjengelig. Hensikten med IMPRESS-Norway er å teste ut om målrettede legemidler som er godkjent for en kreftform (f.eks. lungekreft) også kan ha effekt i andre, ofte sjeldnere kreftformer (som f.eks. hjernekreft og spyttkjertelkreft). Så langt har over 180 pasienter fått tilbud om behandling i IMPRESS-Norway siden oppstarten i april 2021. Foreløpige analyser tilsier at omtrent halvparten av disse har effekt av behandlingen. Et av målene med studien er å bidra til at man finner flere undergrupper av krefttyper hvor man kan benytte tilpasset behandling – med mål om få den samme utvikling i overlevelse som for lungekreft.
Vi vet fra IMPRESS-Norway at det er vanskelig å inkludere nok pasienter med samme kreftform og biologisk egenskap til å kunne vurdere effekten av et legemiddel. For mange av kombinasjonene er det kanskje bare 1 til 2 pasienter i året i Norge. IMPRESS-Norway er derfor med i et europeisk nettverk av tilsvarende søsterstudier for å kunne samle data på tvers av land, et prosjekt (PRIME-ROSE) finansiert av EUs Mission Cancer som skal ledes fra Norge.
Plus Ultra
De siste to årene har vi sett en økning i antall pasienter fra Norge som blir inkludert i kliniske studier eller får tidlig tilgang til legemidler gjennom såkalte «compassionate use» programmer fordi vi nå har tilgang til utvidet genpanel-testing gjennom InPreD. Fremover blir det derfor viktig å rekruttere enda flere legemidler til IMPRESS-Norway, få flere kliniske studier til Norge samt åpne for at flere pasienter kan få tidlig tilgang gjennom CUP. På den måten får enda flere pasienter tilbud om ny behandling. Det er også viktig å jobbe for at de behandlingene som nå prøves ut og dokumenteres som effektive, kommer over i ordinær klinisk bruk.
Kontinuerlig forbedring av diagnostikken er sentralt for å finne de pasientene som faktisk har nytte av behandlingen vi kan tilby. Vi vet fra InPreD at ny diagnostikk tar tid å implementere i helsevesenet. Ved at diagnostikkmiljøene i sykehusene nå har tett samarbeid med forskningsmiljøene kan vi utvikle morgendagens diagnostikk raskere som en del av helsetjenesten. Dette sikrer en smidig overgang fra utprøvende til etablert diagnostikk. Det er allerede flere nye metoder på trappene slik som for eksempel medikament-sensitivitetstesting. Sensitivitetstesting innebærer at legemidler først testes på kreftceller som er tatt ut av pasienten, og de legemidlene som virker på kreftcellene blir deretter gitt som behandling til pasienten. Det er allerede åpnet en egen behandlingsarm i IMPRESS-Norway som bruker denne type diagnostikk.
IMPRESS-Norway studien er designet som et offentlig-privat samarbeid hvor det offentlige gradvis tar over finansieringen av legemidlet for de pasientgruppene som har effekt. Det er allerede startet behandling av pasienter hvor det er avtalt at legemiddelfirmaet betaler for behandlingen de første 16 ukene og sykehusene overtar kostnadene for videre behandling. Fremover blir det viktig å utvikle en helthetlig strategi for testing og tilgang til legemidler under utvikling uavhengig av hvor man bor i Norge.
[1] Strategi for persontilpasset medisin og Nasjonal strategi for kliniske studier